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太原出台新政減輕羣眾醫療費用負擔 醫保部門詳細解讀

來源:太原晚報 作者:張勇 2021年06月03日 07:12

  6月2日,針對我市出台的兩項切實減輕全市參保羣眾醫療費用負擔和提高醫療保障服務水平的惠民政策,我市醫保部門相關負責人就熱點問題進行了詳解。

  問:城鄉居民門診慢性病網上申報的審核認定流程是什麼?

  答:我市今年4月1日開始推行全省統一的45種城鄉居民門診慢性病病種,並準備在7月1日後實現城鄉居民門診慢性病的網上申報,簡化申報和認定流程。具體的認定流程定額門診慢性病病種分為3個步驟,非定額門診慢性病只需2個步驟。

  定額門診慢性病的申報認定流程為:第一個步驟是申報。

  申報人登錄太原市醫療保障局網上辦事服務大廳或太原醫保微信公眾號等平台,通過城鄉居民醫保門慢特病申報模塊,進行線上註冊,填報個人基本信息,同時上傳能佐證所申報病種必要的病歷、相關檢查等資料,自主選擇具有認定資格的協議定點醫療機構及相應科室,填寫完整後線上提交。

  第二個步驟是初審。申報人攜帶相關紙質病史資料到自主選定的定點醫療機構相關科室進行門診慢性病病種認定。按照門診就醫掛號相關規定的方式,將相關資料交由相應科室具備病種認定資格的醫師進行初審。

  第三個步驟是複審。市醫保經辦機構通過線上將申報人初審資料匿名提交給3名具備病種複審認定資格的副主任及以上職稱的醫師進行復審;要求複審醫師在初審醫師提交後3個工作日內完成複審認定工作,複審工作量較大的,可延長至5個工作日。對符合條件的申報人網上公佈後即可享受門診慢性病相關待遇。

  非定額門診慢性病的申報認定流程為:第一個步驟是申報。與定額門診慢性病的申報流程相同。

  第二個步驟是認定。與定額門診慢性病初審流程相同,要求評審醫師在當日完成評審認定工作並提交網報系統,醫保經辦機構對符合認定條件並參保狀態正常的申報人網上公佈後次日即可享受門診慢性病相關待遇。

  不過,鑑於目前城鄉居民醫保門診慢性病申報模塊正在開發中,以上申報認定流程可能會存在微調,最終以正式上線申報認定流程為準。

  問:定額和非定額病種待遇保障政策有何區別?

  答:我市城鄉居民門診慢性病待遇保障分為定額和非定額病種管理,45種城鄉居民門診慢性病病種有36種納入定額門診慢性病病種管理,醫保支付政策實行最高支付限額,限額內的合規醫療費統籌基金支付比例為80%。比如慢性腎功能不全,醫保支付標準為360元/月,通過認定的慢性腎功能不全患者,在門診診療符合該病種支付範圍內的醫療費用醫保按照80%比例予以報銷,1個月醫保最高報銷360元。

  此外,還有9種納入非定額門診慢性病病種管理,醫保支付納入住院報銷政策管理,合規醫療費統籌基金支付比例為75%,城鄉居民基本醫療保險最高支付限額與住院醫療費用合併計算為7萬元/年,城鄉居民大病保險最高支付限額與住院醫療費用合併計算為40萬元/年。非定額門診慢性病病種一般為惡性腫瘤、器官移植、血友病、尿毒症等在門診治療花銷較大的重特大疾病,將這些門診特殊疾病拿出來納入住院報銷管理,給予較高的醫保待遇水平,有效緩解了參保患者“因病致貧返貧”風險。

(責編:馬騰飛)